Napomena: obavezna polja su označena zvezdicom!

PODNOSILAC 

VLASNIK TEKUĆEG RAČUNA 

OŠTEĆENI 

 



DODAVANJE PRILOGA UZ PRIJAVU ŠTETE :

 

Datum nastanka nezgode:
* Mesto nastanka nezgode:
* Opišite kako je nastala nezgoda:
* Navedite nastale povrede:
Šifra dijagnoze bolesti:
* Datum hirurške intervencije:
* Da li je vršen uviđaj na licu mesta nezgode?
Ukoliko jeste, kojoj policijskoj stanici je prijavljena nezgda?
* Da li je osiguranik konzumirao alkohol/narkotike u poslednjih 12h pre nezgode?
Podaci o očevicima nezgode:
* Koja zdravstvena ustanova je pružila prvu lekarsku pomoć?
* Zdravstvena ustanova u kojoj je osiguranik lečen?
* Da li je zbog ovog događaja osiguranik bio sprečen za rad?
Ukoliko jeste, do kada je trajala privremena nesposobnost za rad?
* Da li je osiguranik pre imao neku telesnu manu, nedostatak ili invaliditet?